急诊经皮穿刺冠状动脉腔内成形术
作者：马业新
单位：马业新 同济医科大学附属同济医院心内科 武汉 430030
关键词：
990102 自Gr
entzig于1977年在苏黎世大学成功地施行了首例经皮穿刺冠状动脉腔内成形术(Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty PTCA)以来，PTCA在全球得到了极大的普及和发展，使冠心病的治疗发生了革命性的变化。近年来，PTCA的适应证不断拓宽，接受PTCA手术的病人数成倍增长，1997年全球接受PTCA手术的病人已逾百万。回顾20余年来PTCA所走过的路程，大致可分为3个阶段。
, 百拇医药
第一阶段：简单PTCA阶段。此阶段由于经验的缺乏和器械的限制，PTCA的适应证局限于单支、单处、向心性、非钙化性、非左主干和非开口处病变，且应在有冠脉搭桥技术的医疗单位进行。
第二阶段：复杂PTCA阶段。由于经验的积累和器械的改进，特别是冠脉内支架的问世，使得PTCA的适应证得到了极大的拓展，多支、多处、偏心性、钙化性、甚至完全闭塞性病变、左主干和冠脉开口处病变也变成了PTCA的适应证。由于有了冠脉内支架，PTCA术对冠脉搭桥的依赖性大大减少，使得PTCA能在更多的医疗中心开展起来。
第三阶段：急诊PTCA阶段。冠状动脉粥样斑块破裂诱发血栓形成使冠状动脉完全闭塞是绝大多数心肌梗死的病理基础。在心肌梗死的早期阶段，溶栓治疗已被证实为一种积极有效的治疗手段，但其成功率较低(70%左右)，狭窄仍存，近期内易再发急性心肌梗死，以及治疗的时间窗口较窄等，使溶栓治疗的效果受到较大限制。1982年，Hartzler成功地施行了第一例急诊PTCA，但此后的一段时间内，急诊PTCA并未得到快速发展，直到近几年来，急诊PTCA的效果得到认可，其在临床上的应用才得到快速发展。
, 百拇医药
1 急诊PTCA的分类
急诊PTCA可分为直接PTCA、立即PTCA、补救性PTCA及延迟PTCA等数种。
1.1 直接PTCA(primary or direct PTCA) 不溶栓直接行PTCA，目的是使闭塞的冠状动脉再通。一些大系列的研究表明，直接PTCA再通率达90%以上，绝大多数病变血流可达TIMI 3级，住院期间再闭塞率约为5%，6个月闭塞率约为10%。与溶栓治疗相比，其再通率高，残余狭窄轻，再闭塞率低，无纤溶副作用，减少出血的发生率。O'Neill等对几个直接PTCA与溶栓治疗对比研究的结果进行了荟萃分析，结论为直接PTCA明显优于溶栓治疗(见表1、2)。AMI并发心源性休克时药物治疗病死率高达80%以上，溶栓治疗不能明显降低此类患者的病死率，直接PTCA可将病死率将至50%以下。笔者给两位急性心肌梗死合并休克的病人施行了直接PTCA，取得了满意的效果。文献报道急性心肌梗死合并心源性休克急诊PTCA的成功率为54%～100%，总存活率为42%～85%，其中PTCA成功者存活率为58%～100%，未成功者为0%～29%，说明急诊PTCA对提高此类患者的存活率有极大的意义。值得指出的是：①此类患者直接PTCA手术效果与血管再通时间有密切关系，再通时间越早，效果越好，故宜尽早手术；②应有IABP的支持。
, 百拇医药
表1 直接PTCA和溶栓治疗效果及合并症比较
直接PTCA
(%)
溶栓治疗
(%)
P值
住院再梗率
2.0
7.9
<0.001
脑血管意外
0.3
2.5
, 百拇医药
=.007
病死率
2.5
6.4
=0.008
表2 PAMI试验结果
直接PTCA
溶栓治疗
P值
治疗开始时间
直接PTCA较溶栓
治疗晚30 min
疼痛消失时间
, http://www.100md.com
直接PTCA较溶栓
治疗早60 min
住院再梗或病死率(%)
5.1
12.0
=0.02
脑出血(%)
0.0
2.0
=0.05
需行导管检查(%)
13.0
, http://www.100md.com 63.0
<0.001
需行PTCA(%)
6.0
36.0
<0.001
6个月病死率(%)
8.5
16.8
=0.002
1.2 立即PTCA 成功的溶栓治疗后立即对残余狭窄病变进行PTCA，目的是预防再闭塞，改善心功能。但几个大型的临床试验结果表明，溶栓后立即PTCA与保守疗法相比，立即PTCA组病死率高达5.2%～5.7%，而保守治疗组为3%～4.7%；出血发生率为41%对23%；不能降低再梗死的发生率；需行主动脉-冠状动脉旁路移植术(CABG)者比例增高；出院时二者的EF无显著差异。这些研究结果提示，溶栓成功后的急性心肌梗死患者并不能从立即PTCA中获利，因此在成功的溶栓治疗后我们不行立即PTCA而行择期PTCA，除非患者仍有胸痛、血流动力学不稳，或造影示血流在TIMI 2级以下。
, 百拇医药
1.3 补救性PTCA(rescue PTCA) 溶栓治疗失败后立即进行PTCA以使闭塞血管再通，挽救濒死心肌，改善梗死区愈合。已有多个临床试验研究结果表明，补救性PTCA可显著改善梗死区节段运动和左室EF，减少严重心脏事件的发生率。因此在静脉溶栓失败后，应行补救性PTCA。
1.4 延迟PTCA 溶栓成功后1～7 d，对冠脉残存狭窄行PTCA，目的在于改善血流，预防再发心肌梗死。临床试验TIMI-Ⅱ及SWIFT对溶栓后出现自发或运动后心绞痛患者分别行保守治疗或于18～42 h行PTCA并随访一年，结果发现两组的病死率、再发心肌梗死率、左室射血分数等无显著差异；Robert等对延迟PTCA与补救性PTCA进行了对比研究，发现无论是出院时冠脉再通率还是室壁节段运动，延迟PTCA均较补救性PTCA差。故目前对溶栓成功后的患者取保守治疗，严密观察病情，不将延迟PTCA作为常规手段。
对有梗死后心绞痛或/和运动试验阳性的病人，应行择期PTCA；既往有梗死病史，梗死相关血管血流(TIMI 2级或梗死相关血管供血区域大，狭窄程度>90%，以及多支血管病变的病人，即使无梗死后心绞痛，亦应行择期PTCA。PTCA的时间一般在AMI后3～4周进行。
, 百拇医药
值得指出的是，我们曾遇1例36岁的男性患者，因右冠近端闭塞发生急性下壁心肌梗死，于AMI后3周对责任血管施行了择期PTCA，2个月后右冠于同一部位再次闭塞，并出现服用硝酸甘油不能缓解的剧烈胸痛，于原梗死导联相同的导联上出现ST段抬高，说明即使在AMI后3周通过PTCA使闭塞的血管再通，仍能挽救部分濒临死亡的心肌。因此，我们认为，延迟PTCA在挽救更多心肌方面有其价值，不应全盘否定。
2 急诊PTCA的适应证
其适应证主要有：①有溶栓禁忌证的AMI；②曾作过CABG，预计溶栓效果不好的AMI患者；③高危的AMI患者，如广泛前壁梗死、高龄患者、血流动力学不稳定(低血压、休克等)的患者；④溶栓治疗失败者可行补救性PTCA。
3 急诊PTCA的成功率
文献报道直接PTCA的成功率为97.1%，补救性PTCA的成功率也在90%以上。我院施行急诊PTCA8例，此8例PTCA全部成功。据我们的体会，急性闭塞性病变PTCA的成功率高于有丰富侧支循环的完全性或几乎完全性闭塞性病变，其原因可能是前者在狭窄程度相对较轻病变的基础上发生急性血栓形成，在血栓尚未机化的情况下导丝及球囊易于通过，而后者狭窄程度较重，病变时间长较，斑块钙化和硬化明显，导丝和/或球囊通过困难，导致PTCA失败。
, 百拇医药
4 急诊PTCA注意事项
(1)急诊PTCA的方法与常规PTCA相似，但球囊扩张时间可较长，如残存狭窄明显，一般需植入支架。有部分患者心肌梗死急性期血流缓慢，此时不宜植入支架，需待血流改善后方可植入，否则易引起急性支架闭塞。
(2)急诊PTCA原则上只处理梗死相关血管，多支血管病变者，与此次心肌梗死无关的病变一般留待以后作择期PTCA。
(3)AMI早期病情极不稳定，易发生各种心律失常。急诊PTCA风险性很高，术者必须具备高超的手术技能和丰富的处理并发症的经验。初学者不宜开展此种手术。
(4)合并有心源性休克者，急诊PTCA应在主动脉内气囊泵反搏(IABP)的支持下施行。
(5)术前准备应充分，各种抢救器械和药品必须准备就绪，手术组的具体分工应明确，台上台下的配合应默契，尽量缩短手术时间。
(6)接受急诊PTCA患者术前一般未行抗凝治疗，急诊PTCA术后需适当抗凝治疗，如行支架植入，则抗凝应充分。
(1998-11-14 收稿), http://www.100md.com
单位：马业新 同济医科大学附属同济医院心内科 武汉 430030
关键词：
990102 自Gr
entzig于1977年在苏黎世大学成功地施行了首例经皮穿刺冠状动脉腔内成形术(Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty PTCA)以来，PTCA在全球得到了极大的普及和发展，使冠心病的治疗发生了革命性的变化。近年来，PTCA的适应证不断拓宽，接受PTCA手术的病人数成倍增长，1997年全球接受PTCA手术的病人已逾百万。回顾20余年来PTCA所走过的路程，大致可分为3个阶段。, 百拇医药
第一阶段：简单PTCA阶段。此阶段由于经验的缺乏和器械的限制，PTCA的适应证局限于单支、单处、向心性、非钙化性、非左主干和非开口处病变，且应在有冠脉搭桥技术的医疗单位进行。
第二阶段：复杂PTCA阶段。由于经验的积累和器械的改进，特别是冠脉内支架的问世，使得PTCA的适应证得到了极大的拓展，多支、多处、偏心性、钙化性、甚至完全闭塞性病变、左主干和冠脉开口处病变也变成了PTCA的适应证。由于有了冠脉内支架，PTCA术对冠脉搭桥的依赖性大大减少，使得PTCA能在更多的医疗中心开展起来。
第三阶段：急诊PTCA阶段。冠状动脉粥样斑块破裂诱发血栓形成使冠状动脉完全闭塞是绝大多数心肌梗死的病理基础。在心肌梗死的早期阶段，溶栓治疗已被证实为一种积极有效的治疗手段，但其成功率较低(70%左右)，狭窄仍存，近期内易再发急性心肌梗死，以及治疗的时间窗口较窄等，使溶栓治疗的效果受到较大限制。1982年，Hartzler成功地施行了第一例急诊PTCA，但此后的一段时间内，急诊PTCA并未得到快速发展，直到近几年来，急诊PTCA的效果得到认可，其在临床上的应用才得到快速发展。
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1 急诊PTCA的分类
急诊PTCA可分为直接PTCA、立即PTCA、补救性PTCA及延迟PTCA等数种。
1.1 直接PTCA(primary or direct PTCA) 不溶栓直接行PTCA，目的是使闭塞的冠状动脉再通。一些大系列的研究表明，直接PTCA再通率达90%以上，绝大多数病变血流可达TIMI 3级，住院期间再闭塞率约为5%，6个月闭塞率约为10%。与溶栓治疗相比，其再通率高，残余狭窄轻，再闭塞率低，无纤溶副作用，减少出血的发生率。O'Neill等对几个直接PTCA与溶栓治疗对比研究的结果进行了荟萃分析，结论为直接PTCA明显优于溶栓治疗(见表1、2)。AMI并发心源性休克时药物治疗病死率高达80%以上，溶栓治疗不能明显降低此类患者的病死率，直接PTCA可将病死率将至50%以下。笔者给两位急性心肌梗死合并休克的病人施行了直接PTCA，取得了满意的效果。文献报道急性心肌梗死合并心源性休克急诊PTCA的成功率为54%～100%，总存活率为42%～85%，其中PTCA成功者存活率为58%～100%，未成功者为0%～29%，说明急诊PTCA对提高此类患者的存活率有极大的意义。值得指出的是：①此类患者直接PTCA手术效果与血管再通时间有密切关系，再通时间越早，效果越好，故宜尽早手术；②应有IABP的支持。
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表1 直接PTCA和溶栓治疗效果及合并症比较
直接PTCA
(%)
溶栓治疗
(%)
P值
住院再梗率
2.0
7.9
<0.001
脑血管意外
0.3
2.5
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=.007
病死率
2.5
6.4
=0.008
表2 PAMI试验结果
直接PTCA
溶栓治疗
P值
治疗开始时间
直接PTCA较溶栓
治疗晚30 min
疼痛消失时间
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直接PTCA较溶栓
治疗早60 min
住院再梗或病死率(%)
5.1
12.0
=0.02
脑出血(%)
0.0
2.0
=0.05
需行导管检查(%)
13.0
, http://www.100md.com 63.0
<0.001
需行PTCA(%)
6.0
36.0
<0.001
6个月病死率(%)
8.5
16.8
=0.002
1.2 立即PTCA 成功的溶栓治疗后立即对残余狭窄病变进行PTCA，目的是预防再闭塞，改善心功能。但几个大型的临床试验结果表明，溶栓后立即PTCA与保守疗法相比，立即PTCA组病死率高达5.2%～5.7%，而保守治疗组为3%～4.7%；出血发生率为41%对23%；不能降低再梗死的发生率；需行主动脉-冠状动脉旁路移植术(CABG)者比例增高；出院时二者的EF无显著差异。这些研究结果提示，溶栓成功后的急性心肌梗死患者并不能从立即PTCA中获利，因此在成功的溶栓治疗后我们不行立即PTCA而行择期PTCA，除非患者仍有胸痛、血流动力学不稳，或造影示血流在TIMI 2级以下。
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1.3 补救性PTCA(rescue PTCA) 溶栓治疗失败后立即进行PTCA以使闭塞血管再通，挽救濒死心肌，改善梗死区愈合。已有多个临床试验研究结果表明，补救性PTCA可显著改善梗死区节段运动和左室EF，减少严重心脏事件的发生率。因此在静脉溶栓失败后，应行补救性PTCA。
1.4 延迟PTCA 溶栓成功后1～7 d，对冠脉残存狭窄行PTCA，目的在于改善血流，预防再发心肌梗死。临床试验TIMI-Ⅱ及SWIFT对溶栓后出现自发或运动后心绞痛患者分别行保守治疗或于18～42 h行PTCA并随访一年，结果发现两组的病死率、再发心肌梗死率、左室射血分数等无显著差异；Robert等对延迟PTCA与补救性PTCA进行了对比研究，发现无论是出院时冠脉再通率还是室壁节段运动，延迟PTCA均较补救性PTCA差。故目前对溶栓成功后的患者取保守治疗，严密观察病情，不将延迟PTCA作为常规手段。
对有梗死后心绞痛或/和运动试验阳性的病人，应行择期PTCA；既往有梗死病史，梗死相关血管血流(TIMI 2级或梗死相关血管供血区域大，狭窄程度>90%，以及多支血管病变的病人，即使无梗死后心绞痛，亦应行择期PTCA。PTCA的时间一般在AMI后3～4周进行。
, 百拇医药
值得指出的是，我们曾遇1例36岁的男性患者，因右冠近端闭塞发生急性下壁心肌梗死，于AMI后3周对责任血管施行了择期PTCA，2个月后右冠于同一部位再次闭塞，并出现服用硝酸甘油不能缓解的剧烈胸痛，于原梗死导联相同的导联上出现ST段抬高，说明即使在AMI后3周通过PTCA使闭塞的血管再通，仍能挽救部分濒临死亡的心肌。因此，我们认为，延迟PTCA在挽救更多心肌方面有其价值，不应全盘否定。
2 急诊PTCA的适应证
其适应证主要有：①有溶栓禁忌证的AMI；②曾作过CABG，预计溶栓效果不好的AMI患者；③高危的AMI患者，如广泛前壁梗死、高龄患者、血流动力学不稳定(低血压、休克等)的患者；④溶栓治疗失败者可行补救性PTCA。
3 急诊PTCA的成功率
文献报道直接PTCA的成功率为97.1%，补救性PTCA的成功率也在90%以上。我院施行急诊PTCA8例，此8例PTCA全部成功。据我们的体会，急性闭塞性病变PTCA的成功率高于有丰富侧支循环的完全性或几乎完全性闭塞性病变，其原因可能是前者在狭窄程度相对较轻病变的基础上发生急性血栓形成，在血栓尚未机化的情况下导丝及球囊易于通过，而后者狭窄程度较重，病变时间长较，斑块钙化和硬化明显，导丝和/或球囊通过困难，导致PTCA失败。
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4 急诊PTCA注意事项
(1)急诊PTCA的方法与常规PTCA相似，但球囊扩张时间可较长，如残存狭窄明显，一般需植入支架。有部分患者心肌梗死急性期血流缓慢，此时不宜植入支架，需待血流改善后方可植入，否则易引起急性支架闭塞。
(2)急诊PTCA原则上只处理梗死相关血管，多支血管病变者，与此次心肌梗死无关的病变一般留待以后作择期PTCA。
(3)AMI早期病情极不稳定，易发生各种心律失常。急诊PTCA风险性很高，术者必须具备高超的手术技能和丰富的处理并发症的经验。初学者不宜开展此种手术。
(4)合并有心源性休克者，急诊PTCA应在主动脉内气囊泵反搏(IABP)的支持下施行。
(5)术前准备应充分，各种抢救器械和药品必须准备就绪，手术组的具体分工应明确，台上台下的配合应默契，尽量缩短手术时间。
(6)接受急诊PTCA患者术前一般未行抗凝治疗，急诊PTCA术后需适当抗凝治疗，如行支架植入，则抗凝应充分。
(1998-11-14 收稿), http://www.100md.com